INFORMÁCIE

„Existuje bezpečné lokálne anestetikum pre intraartikulárnu aplikáciu? Je ním mesokain?“

Intraartikulárne injekcie lokálnych anestetík amidového typu, či už izolovane alebo v kombinácii s kortikosteroidmi sa stali (takmer) každodennou praxou v ortopedických ambulanciách.

Existuje veľké množstvo lokálnych anestetík, ktoré sa od seba líšia svojim cytotoxickým potenciálom na kĺbne chondrocyty. Štúdie invitro potvrdzujú chondrotoxicitu lokálnych anestetík, ktorá je závislá od typu anestetika, jeho koncentrácie a doby pôsobenia. Doteraz existuje len pomerne málo in vitro štúdií zameraných na intraartikulárnu aplikáciu lokálnych anestetík (bez súčasnej aplikácie kortikoidu), napriek tomu uvedené štúdie dokazujú ich chondrotoxicitu už aj pri jednorazovej, nekontinuálnej aplikácii. Vzhľadom na obmedzené množstvo dostupných informácii, neexistuje zatiaľ všeobecný konsenzus, čo sa týka typu anestetika vhodného na vnútrokĺbovú aplikáciu.

Najčastejšie používanými anestetikami na intraartikulárnu aplikáciu sú anestetiká amidového typu, kam sa radia:

• Trimecaine (Mesocain)
• Bupivacaine (Marcaine, Sensorcaine)
• Lidocaine (Xylocaine)
• Ropivacaine (Naropin)
• Mepivacaine (Carbocaine)
• Levobupivacaine
• Dibucaine (Nupercainal)
• Articaine (Septocaine, Zorcaine)
• Etidocaine (Duranest)
• Prilocaine (Citanest)

Na území SR a ČR pravdepodobne najznámejším, najpopulárnejším a čo sa týka intraartikulárnej aplikácie aj najpoužívanejším lokálnym anestetikom je trimekain (mesokain).

Ako uvádza Wikipedia, trimekain je pravdepodobne český objav (na základe komplexného farmakologického a klinického účinku a praktického nasadenia), hoci jeho príprava bola publikovaná Löfgrenom v roku 1946.

Nils Löfgren (18. 8. 1913–21. 1. 1967) bol švédsky chemik, ktorý vyvinul anestetikum lidokain (pod názvom Xylokain) v roku 1943.

Uvedená informácia je dôležitá minimálne z dvoch aspektov.

Po prvé trimekain (mesokain) sa používa takmer výlučne na území bývalého Československa a tak asi nebude prekvapením, že čo sa týka jeho chondrotoxicity, neexistujú žiadne štúdie (ani nie je súčasťou žiadnej štúdie) in vitro a už vôbec nie in vivo.

Po druhé jeho prípravu pôvodne publikoval vynálezca lidokainu a trimekain má (takmer) identickú štruktúru ako lidokain.

Osobne nepredpokladám, že sa dožijeme nejakej in vitro, či in vivo štúdie, ktorej by bol trimekain aspoň súčasťou. Ak sa chceme teda nejakou formou zaoberať a prípadne vytvoriť (aspoň pre svoje potreby) našu vlastnú ambulantnú „guide-line“ čo sa týka intraartikulárnej aplikácie, prípadne neaplikácie trimekainu, dostávame s k nasledujúcim možnostiam:

1. Pri (takmer) identickej štruktúre trimekainu (ďalej len mesokainu) s lidokainom je (potenciálna) chondrotoxicita oboch preparátov (takmer) identická – t.j. štúdie týkajúce sa lidokainu sú pre mňa smerodajné. K potenciálnej chondrotoxicite mesokainu sa staviam ako k chondrotoxicite lidokainu.

2. Štúdie skúmajúce chondrotoxicitu mesokainu ešte neexistujú, radšej počkám, dovtedy budem používať niečo iné (čo v podstate pravdepodobne znamená nepoužívať ho už nikdy).

3. Vôbec nebudem používať lokálne anestetiká intraartikulárne.

4. Je mi to jedno, vždy som to tak robil, aj iní to tak robia.

Relevantne sa môžeme zastaviť pri prvom bode, ostatné body sú skôr filozofického charakteru.

Dostupné „in vitro“ štúdie toxicity lokálnych anestetík vo vzťahu k chondrocytom:

1. Dragoo a kol. (2012) Hodnotenie životaschopnosti chondrocytov po liečbe jednorazovými dávkami 1 % lidokainu, 0,25 % bupivakainu a 0,5 % ropivakainu

Obrázok zdroj: AD MANUS ORTHOPEDICI

Liečba 1 % lidokainom viedla k významnému zníženiu životaschopnosti chondrocytov oproti kontrole.

Po liečbe bupivakainom alebo ropivakainom neboli pozorované žiadne rozdiely

2. Grishko a kol. (2010) Apoptóza a mitochondriálna dysfunkcia v ľudských chondrocytoch po liečbe 2 %, 1 % a 0,5 % lidokaínu, 0,5 % a 0,25 % bupivakainu a 0,5 % a 0,2 % ropivakainu

Lidokain, bupivakain a ropivakaín spôsobujú oneskorenú mitochondriálnu dysfunkciu a apoptózu v ľudských chondrocytoch

3. Piper a Kim (2008) Porovnanie toxicity 0,5 % ropivakainu a 0,5 % bupivakainu v ľudských chondrocytoch a kĺbovej chrupavke 0,5% ropivakain je výrazne menej toxický ako 0,5% bupivakain v chondrocytovej kultúre a ľudskej kĺbovej chrupavke

4. Sherman a kol. (2015) Toxicita 1 % a 0,5 % lidokainu, 0,25 %, 0,125 % a 0,0625 % bupivakainu na životaschopnosť a metabolizmus chondrocytov a synoviocytov 1% a 0,5% lidokain, 0,25% a 0,125% bupivakain boli silne chondrotoxické po jednorazovej expozícii(!).

Obrázok graf zdroj: AD MANUS ORTHOPEDICI

5. Ickert a kol. (2015) Toxicita 0,5 % bupivakainu, 0,75 % ropivakainu na ľudské chondrocyty

Ropivakain je menej toxický ako bupivakain

6. Jacobs a kol. (2011) Účinok 1% a 2% lidokainu na životaschopnosť buniek ľudskej chrupavky

Lidokain je výrazne toxickejší pre ľudské kĺbové chondrocyty ako 0,9 % fyziologický roztok

Všetky testované lokálne anestetiká vyvolávajú poškodenie buniek na ľudských chondrocytoch. Ropivakain je menej toxický ako lidokain, xylokain alebo bupivakain

ZÁVER

1. Ropivakain v koncentrácii rovných alebo nižších 0.5% sa zdá byť najmenej chondrotoxickým (in vitro). Na Slovensku nie je dostupný.

2. Bupivakin sa v koncentrácii 0.5% a vyššej zdá byť najviac chondrotoxickým (in vitro).

3. Lidokain preukázal významnú chondrotoxicitu najmä v koncentrácii 1% a viac (in vitro).

Je dôležité poznamenať, že výsledky štúdií „in vitro“ nie je možné priamo interpretovať do „in vivo“ situácie. Rovnako nie je jasný rozsah a závažnosť toxicity na chondrocyty vo vzťahu ku koncentrácii a času pôsobenia anestetika.

Napriek tomu, na základe realizovaných štúdií sa predpokladá, že ropivakain v koncentráciách rovnajúcich sa alebo menších ako 0.5 % by mal byť preferovaný pred bupivakainom a lidokainom (mesokainom?) na intraartikulárne použitie. Na potvrdenie týchto zistení sú však potrebné štúdie in vivo.

Často používaná kombinácia anestetika s kortikoidmi (v závislosti od času a dávky) synergicky chondrotoxicitu (v in vitro štúdiách) pravdepodobne ešte výrazne zvyšuje.

Záverom je potrebné dodať, že pri rozhodovaní o intraartikulárnej aplikácii ktorejkoľvek látky, je potrebné zvážiť všetky faktory a postupovať diferencovane - zjednodušene voliť k chrupavke mladšieho aktívneho pacienta skôr prístup viac priateľskejší ako napríklad k chrupavke staršieho pacienta pred plánovanou implantáciou endoprotézy.

Autor: MUDr. Marián Baláž, Ortopedická ambulancia Poliklinika Družba, Trnava, publikované: AD MANUS ORTHOPEDIC